（様式１）
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アンテナショップ・チャレンジショップ出店申込書
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平成 年 月 日
下記のとおり、募集要項を承諾のうえ申し込みます。
該当する出店区分に○をつけてください。
アンテナショップ ・ チャレンジショップ
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会社名及び代表者名 又は氏名
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印
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生年月日（年齢）
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年 月 日 （満 才）
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住 所
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〒 ?
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電話番号
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FAX番号
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E-mail
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店名
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取扱商品又はサービス内容
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店のセールスポイント
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出店の動機及び目的 将来展望
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出店希望期間
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平成 年 月 日から平成 年 月 日まで
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搬入・設営日時 （原則、出店日の前日）
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平成 年 月 日 午前・午後 時 から 平成 年 月 日 午前・午後 時 まで
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搬出・撤去日時 （原則、出店最終日の５時30分まで）
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平成 年 月 日 午前・午後 時 から 平成 年 月 日 午前・午後 時 まで
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使用する備品 （募集要項参照）
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備考
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※ 「アンテナショップ・チャレンジショップ」への出店の申し込みに必要な個人情報は、長岡市大手通商店街振興組合が適切に管理し、申込者への連絡及び本事業の運営のみに利用させていただきます。
申込先：カーネーションプラザ
〒９４０?００６２ 新潟県長岡市大手通２?３?１
ＴＥＬ・ＦＡＸ ０２５８?３９?２１１２
